KELENGKAPAN SURAT PERNYATAAN CALON KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir                : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                    : Indonesia

Pendidikan Terakhir                  : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                      : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

                                                                                      JAINAL ABIDIN

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir                : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                    : Indonesia

Pendidikan Terakhir                 : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                     : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

Materai 60000

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI CALON KEPALA DESA

 TABATAN BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir               : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                    : Indonesia

Pendidikan Terakhir                 : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                    : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Bersedia Dicalonkan Sebagai Kepala Desa Tabatan Baru

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

Materai 60000

 

SURAT PERNYATAAN

TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir               : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                     : Indonesia

Pendidikan Terakhir                 : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                      : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa Saya  bertempat tinggal Desa Tabatan Baru  RT 007 Kecamatan Kuripan Kabupaten  Barito Kuala.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

Materai 60000

 

                                                                                 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJABAT

SEBAGAI KEPALA DESA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir               : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                     : Indonesia

Pendidikan Terakhir                  : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                      : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa 3 (tiga) Kali Masa Jabatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

Materai 60000

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA  MENGGANTI SELURUH BIAYA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN, APABILA CALON MENGUNDURKAN DIRI SEHINGGA  MENGAKIBATKAN  BATALNYA PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir               : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                   : Indonesia

Pendidikan Terakhir                 : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                     : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan Saya Bersedia  Mengganti Seluruh Biaya Penyelenggaraan Pemilihan, Apabila Calon Mengundurkan Diri Sehingga  Mengakibatkan  Batalnya Pemilihan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

Materai 60000

 

SURAT PERNYATAAN

SIAP  MENERIMA  DAN MENGAKUI  HASIL PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA  DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                            : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir                : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                   : Indonesia

Pendidikan Terakhir                 : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                      : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan Saya Siap  Menerima  dan Mengakui  Hasil Proses Pemilihan Kepala Desa  Dengan Sadar Dan Penuh Tanggung Jawab

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan

Materai 60000

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN  MELAKUKAN POLITIK UANG 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : JAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir               : Tabatan Baru, 24 Juni 1988

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                   : Indonesia

Pendidikan Terakhir                 : SMAN 1 Sungai  Pandan

Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta

Alamat                                      : Desa Tabatan Baru RT 009

  Kecamatan Kuripan

  Kabupaten  Barito Kuala

Dengan ini menyatakan Saya tidak akan  melakukan politik uang .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Tabatan Baru,                    2015

Yang membuat pernyataan   Materai 60000